※ 서약서, 개인정보활용동의서, 질병 확인 자술서는 개별 작성

2019 동계 글로벌인재육성 테마별 해외체험 서약서

학부(과)		학 년
성 명		학 번
팀 명		체험지
기 간	년 월 일 ⁓ 년 월 일 ( 박 일)

1. 경일대학교 학생으로서 자긍심을 가지고 파견국가의 질서와 공중도덕을 준수하여 대학의 명예를 실추시키는 행위를 하지 않는다.

2. 글로벌인재육성 사전 화상영어프로그램에 참여하여 성실히 학습에 임한다.

3. 체험지가 체험 출발 전 여행자보험에 가입하고 비상연락망을 유지할 것이며, 현지에서 사고가 발생하는 경우 해외주재 공관에 연락하여 도움을 받는다.

4. 오리엔테이션 등 본 프로그램 관련 행사에 적극 참여한다.

5. 여행자보험증서, 경비 정산서, 출입국사실증명서, 결과보고서 등 본 프로그램 관련 요청 서류 있을 시 기한 엄수하여 제출한다.

위 본인은 어학연수생으로 모든 프로그램 과정을 성실히 수행할 뿐만 아니라

위 내용을 충분히 숙지하여 준수할 것을 서약합니다.

년        월        일

학 생 취 업 처 장  귀하

서약자 :          (서명/인)

학 생 취 업 처 장  귀하

학 생 처 장  귀하

학 생 취 업 처 장  귀하

※ 서약서, 개인정보활용동의서, 질병 확인 자술서는 개별 작성

개인정보 제공 및 활용 동의서

학부(과)		학 년
성 명		학 번
팀 명		체험지
기 간	년 월 일 ⁓ 년 월 일 ( 박 일)

개인정보 수집·이용 목적

- 글로벌인재육성 프로그램 참가자 선발

- 프로그램 참가 증명서 발급

- 각종 통계자료 작성

- 기타 프로그램 준비, 운영 및 사후관리에 필요한 업무

2. 수집 항목

- 기본정보: 성명, 주민등록번호, 성별, 소속, 학년, 학번, 주소, 연락처, 이메일

- 개인이력: 글로벌인재육성 프로그램 참가이력, 병역관계 등

- 기타 프로그램 운영에 필요한 정보: 학업성적, 공인외국어시험성적 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 고유식별정보(주민등록번호): 글로벌인재육성 프로그램 파견 종료 후 1년

- 기타 기본정보 및 개인이력: 영구보관(학적관리 및 증명서 발급 등)

4. 기타

- 개인정보 중 세 가지 항목(소속/학년/성명)을 합격자발표, 체험기 게시를 위해 교내

홈페이지에 공지 하는데 동의합니다.

※ 지원자는 글로벌인재육성 프로그램 지원을 위한 개인정보 제공 및 활용 동의를 거부할

권리가 있으며, 거부 시 글로벌인재육성 프로그램 참여에 제한됩니다.

위 본인은 글로벌인재육성 프로그램 참가를 위하여 경일대학교에서 아래의 목적에 따라

본인의 개인정보를 수집⋅이용, 제공, 조회하는 것에 동의합니다.

년        월        일

성 명 :              (서명/인)

※ 서약서, 개인정보활용동의서, 질병 확인 자술서는 개별 작성

질병 확인 자술서

1. 본인은 질병 보유 여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

□ 본인은 질병이 없습니다.     □ 본인은 질병이 있습니다.

※ 질병 예

◦ 정신질환 – 정신분열증, 자폐증, 조울증, 공황장애, 간질 등

◦ 심장질환 – 고혈압, 협심증, 심근경색증, 부정맥 등

◦ 알레르기질환 – 천식, 두드러기, 음식물, 먼지 등

◦ 소아청소년 질환 – 간염, 당뇨병, 빈혈, 고지혈증 등

(※ 위 확인에 대하여 질병이 있을 경우)

□ 본인은             을(를)                부터                  까지 치료를 (받는 중이며/받았으며)

동 질병 이외의 질병은 없습니다.

□ 기타 특이사항

2. 위 확인이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며, 경일대학교의 어떤 조치에도

이의를 제기하지 않겠습니다.

※ 질병확인서가 정확하게 기입되지 않을 경우 큰 사고로 이어질 수 있으므로 정확하게 기입하여 주시기

바랍니다.

년        월        일

서약인                      (인)

- 지원서, 예산서, 계획서 작성요령 -

1. 지원서, 예산서, 계획서는 팀별 1부만 작성하여 제출

2. 글씨체 : 돋움, 최대11pt, 양쪽정렬(필요에 따라 글자크기 줄여도 됨)

3. 서명란을 제외한 모든 기재란은 PC로 작성. 수기 작성 금지

4. 양식 편집 금지. 계획서 페이지 추가 가능.

5. 붉은 글씨, 본 작성요령은 숙지 후 삭제

6. 위 작성요령을 어기거나 오탈자 있을 시 1차 심사점수 감점

7. 본 페이지는 숙지 후 삭제 필수

2019학년도 하계 글로벌인재육성 테마별해외체험 지원서

팀 명				체험주제	※ 체험내용을 파악할 수 있는 주제로 기재
체험지		예시1. 영국(런던) → 프랑스(파리) 예시2. 대만(타이페이)		기 간	년 월 일 ⁓ 년 월 일 ( 박 일) ※ 계절학기 수업기간과 체험기간 중복 불가
인솔교수		동행( ) 미동행( )		소요예산	총 원 (1인당 원 x 명)
팀구성	구분	학번/인사번호	성명	학부(과)	학년	연락처	이메일
	교수
	팀장
	팀원
	팀원
	팀원
	팀원
지 원 동 기
[필수] 추천의견(지도교수)

위와 같이 글로벌인재육성 테마별해외체험에 지원합니다.

년    월    일

제출인(팀장) :                (서명/인)

[필수] 지도교수 :                (서명/인)

2019학년도 하계 글로벌인재육성 테마별해외체험 예산서

팀 명			체험주제	※ 체험내용을 파악할 수 있는 주제로 기재
체험지	예시1. 영국(런던) → 프랑스(파리) 예시2. 대만(타이페이)		기 간	년 월 일 ⁓ 년 월 일 ( 박 일) ※ 계절학기 수업기간과 체험기간 중복 불가
체험일	일 정
1일차
	소요경비
	교통비	예시) 택시 : 100,000원 버스 : 1,300원 x 5명 = 6,500원			106,500원
	숙박비	예시) oo호텔 : 30,000원			30,000원
	식 비	예시) oo식당 : 20,000원 x 5명 = 100,000원			100,000원
	기타경비	예시) 도시락 와이파이 : 1개 x 3,500원			3,500원
	소 계				240,000원
2일차
	소요경비
	교통비				원
	숙박비				원
	식 비				원
	기타경비				원
	소 계				원

체험일	일 정
3일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
4일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
5일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원

체험일	일 정
6일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
7일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
8일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원

체험일	일 정
9일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
10일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
11일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원

체험일	일 정
12일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
13일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원
14일차 / 15일차
	소요경비
	교통비		원
	숙박비		원
	식 비		원
	기타경비		원
	소 계		원

▣ 총 지출합계

항목별 총 지출금액을 정확히 계산하여 기재 바랍니다.

항 목	지출금액	비율 ※ 총 경비에서 차지하는 비율
교통비	원	%
숙박비	원	%
식 비	원	%
기타경비	원	%
합 계	원	100%

2019학년도 하계 글로벌인재육성 테마별해외체험 계획서

팀 명			체험주제	※ 체험내용을 파악할 수 있는 주제로 기재
체험지	예시1. 영국(런던) → 프랑스(파리) 예시2. 대만(타이페이)		기 간	년 월 일 ⁓ 년 월 일 ( 박 일) ※ 계절학기 수업기간과 체험기간 중복 불가
구분	학번	성명	학부(과)	학년	연락처	이메일
팀장
체 험 계 획
▣ 체험지 소개는 간략하게 작성하며, 체험활동 계획 및 기대효과 등에 대해서 구체적으로 기재바랍니다.

체 험 계 획