[서식 1]

장학생 추천자 명단

추천 순위	근 로 자				학 생
	업체명	성 명	연령	근무기간	학교명	학 과	학년	성 적

※ 성적기재 기준

○ 고등학생

□ 신입생 : 입학성적이 재적학년 정원의 100분의 50 이내인 사람

□ 재학생 : 5등급 이상의 과목이 전체과목수의 100분의 50 이상인 사람

○ 대 학 생

□ 신입생 : 직전학기 성적으로 과목별 석차등급에 의한 5등급 이상의 과목이 전체

과목수의 100분의 50 이상인 사람으로 하되 특별전형 등 특수한 경우는

위 성적 기준을 준용하여 기금운용심의위원회에서 최종결정한다.

□ 재학생 : 재적학과 평균등급(평점)이 C+이상인 사람으로 한다.

2017년    월    일

기관장명 : ○ ○ ○   (직인)

경상북도지사 귀하

[서식 2]

장학금 지급대상자 추천서

ㅇ 학생

성 명	학 교 명	학과	학년	생년월일	근로자와의 관 계
(한글)
(한자)

ㅇ 근로자

성 명	생년월일	주 소	소속기업 현황
			업체명	업 종	직 책	소재지
(한글)
(한자)

위 학생은 경상북도 중소기업 근로자자녀 장학기금 설치 및 운용 조례에 따른 장학금 지급 대상자로 추천합니다.

붙임   1. 가정형편이 어려움을 증명하는 서류 1부.

2. 기업생산성 향상 및 산업평화에 이바지한 공로를 증명하는 서류 1부.

2017년    월    일

기관장명 : ○ ○ ○   (직인)

경상북도지사 귀하

[서식 3]

사 실 조 사 확 인 서

1. 인적사항

근 로 자		학 생
소 속 회 사		소 속 학 교
직 위		학 년
성 명		성 명

2. 확인내용

◦ 근로자 소속회사의 중소기업 여부 :

◦ 근로자의 회사근무 여부 :

◦ 추천기준 적합여부 :

◦ 장학금 지급신청서 내용 사실여부 :

◦ 당해학교, 기업체, 타 기관․단체 등으로부터 장학금 수혜여부 :

◦ 수업료 면제 수혜여부 :

◦ 휴학여부(대학생의 경우) :

2017년    월    일

(확 인 자)

소    속 :

직    위 :                   성    명 :            □

경상북도지사 귀하

[서식 4]

장학금 수혜여부 확인서

[추천기관장 확인용]

1. 인적사항

근 로 자		학 생
소 속 회 사		학교 및 학과
직 위		학 년
생 년 월 일		생 년 월 일
성 명		성 명

2. 확인 내역

장학금 수혜여부
장학금 수혜 내역	장학금 명 : 장학금액 : 원

상기 학생에 대하여 본 시(군) 지급 장학금 수혜 사실을 위와 같이 확인합니다.

2017년     월    일

기관장명 : ○ ○ ○   (직인)

경상북도지사 귀하

[서식 5]

장 학 금 지 급 신 청 서

* 학 생 인 적 사 항																		사 진 (3×4㎝)
성 명	(한글) (한자)							성 별				남 ․ 여
생년월일	년 월 일(만 세)
자택주소								전 화 번 호				( ) -
소 속 학 교	소재지
	고등학교 ․ 대학(교) 학과 학년
* 근 로 자 재 직 사 항
학생과의 관 계	성 명	생년월일			업 체 명						재직기간			타장학금 수혜여부					재직확인
거 래 금융기관	금융기관명			계좌번호												예금주
* 근 로 자 재 산 상 황
주 거 상 황	자택( ) 전세( ) 기타( )		월평균 소득액(천원)										재 산 가 액(천원)
			계			가구주				가구원			계				토 지			건 물
표창여부
※ 가구주(원)의 근로소득원천징수영수증 제출(근무처에서 발행) (재산가액 : 토지는 개별공시지가, 건물은 재산세 과세시가표준액 기준)
* 가 족 사 항
관 계	성 명	생년월일					학력								직장(직업) 직위

※ 1. 예금주는 부모명의로 기재

2. 근로자 재산상황 유의사항 :  ①월평균 소득액 : 가구주와 가구원으로 분리 작성(주민등록등본 기준),

소득있는 가구원의 근로소득원천징수영수증 필히 제출 ②재산가액 : 토지와 건물 각 기준 준수하여 구분 기재

「경상북도 중소기업 근로자자녀 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙」제4조에 따라 장학금을 신청합니다.

붙임   1. 학교장 추천서 1부

2. 중소기업근로자의 자녀임을 증명하는 서류(가족관계증명서 또는 호적등본) 1부

신청인 (학  생)               (인)

보호자 (근로자)               (인)

경상북도지사 귀하

[서식 6]

학 교 장 추 천 서

◦ 성    명 : (한글)            (한자)

◦ 생년월일 :               -

◦ 주    소 :

◦ 학 교 명 :           학교             학과     학년

위 학생은 본교의 재학생으로 다음과 같이 귀 도의 장학금 지급대상자로 추천합니다.

◦ 직전학기 성적

고등학생		신입생 (석차/학년전체)	대 학 생
학년/학기	5등급이상과목수/ 전체과목수		학년/학기	평균등급 (평점)
/	/ ( %)	/	/
<구비서류> 성적증명서 사본 1부

※ 고등학생 : “5등급”이상 과목수의 전체과목수에 대한 비율 기재

대 학 생 : 등급 A+, A0, A-, B+, B0등의 평균등급 기재

신 입 생 : 입학성적(학년석차)을 기재

(※ 단, 대학 신입생은 직전학기 성적의 “5등급”이상 과목수의 비율 기재)

◦ 타 장학금 수혜여부(해당년도)

․ 장학금명 :                            ․ 지급기관(단체)명 :

․ 수혜금액 :

◦ 품행 등에 대한 의견

․

2017년     월    일

◦ ◦ 교 장(총 장)    (직인)

경상북도지사 귀하

[서식 7]

장학금 수혜여부 확인서

[기업체 대표 확인용]

1. 인적사항

근 로 자		학 생
소 속 회 사		학교 및 학과
직 위		학 년
생 년 월 일		생 년 월 일
성 명		성 명

2. 확인 내역

장학금 수혜여부
장학금 수혜 내역	장학금 명 : 장학금액 : 원

상기 학생에 대하여 본사 지급 장학금 수혜 사실을 위와 같이 확인합니다.

2017년    월    일

○ ○ 대표이사(사장)     (인)

경상북도지사 귀하