1. 신청자(학생) 일반사항
성 명		□남 □여			생년월일		(만 세)
연락처		본인 :			학 교		학교 학년 반
		보호자 :			전공(대학)		년제 전공
주 소		(우 - )
기존 기아드림장학금 수혜여부					□ 유 (해당연도: ) □무
2. 사고 당사자
성 명		(관계: )			사고일시		년 월 일
사고장소					사고 구분		□ 사망 □ 중증후유장해( 급)
사고경위
3. 가족사항 (신청자와 생계를 같이 하는 가족-신청자 본인 제외)
성명		생년월일		관계	장애여부		직업(근무처)				월소득
					유형(급)
가족형태		□ 소년소녀 □친인척위탁 □조손 □한부모 □시설보호 □ 일반가정 □기타
4. 재산 및 주거
생 활 수 준		□ 차상위계층 □ 기초생계수급권자 □ 일반 저소득 □ 시설거주 □ 기타
재 산		(총 천원)		동산: 천원			부동산: 천원			부채: 천원
주 거 수 준		세대주명 : (관계 : )
		□무상임대 □월세 □영구임대 □전세 □자가 □시설거주
		보증금 : 월세:
5. 월소득 및 건강보험료(월 기준)
월소득			총: 원		건강 보험료		( 원) □직장 □지역
기타후원			후원처 : / 금액 : ( 원/연간)
6. 추천(신청)사유 (해당 학생의 경제적 상황, 장학금 사용 계획 및 성취목표 등)
7. 추천기관 관련정보
기관명						담당자		(직위)
연락처						이메일
핸드폰						팩 스
주소	(우 - )
8. 지급계좌 (추천기관 계좌정보 기재요망/신입생에 한해 학생본인 계좌정보기재)
기관명				은행명			계좌번호
- 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 장학금 반납처리에 협조하겠습니다. - 첨부서류 : 가족관계증명서 1부, 주민등록등본 1부, 교통사고사실확인서 1부, 장애인등록증(사본) 1부, 가정환경 증빙자료(기초생활수급자증명서, 차상위증명서, 한부모가정증명서 등/이에 해당하지 않는 자는 소득금액증명서 혹은 근로소득원천징수영수증 1부, 재산세세목별과세증명서 1부, 건강보험료납입증명서 1부), 재학증명서(대학합격통지서) 1부, 성적증명서(대학생만 해당-신입생은 수능점수표 제출) 1부, 은행계좌 통장사본 1부 서류제출 및 온라인신청 모두 접수되어야 장학금 신청 접수가 완성됩니다. 201 년 월 일 신청인(아동 및 보호자) : (인 또는 서명) 신청기관 : (직인) 한국사회복지협의회장 귀하

접수번호	-

2017년 기아드림(Dream) 장학금 신청서

접수번호	-

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<지원 대상자(학생) 및 보호자 작성>

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 동의자 : 추천 대상자 및 가구원

성명	생년월일	관계	주소	전화번호	동의확인(서명)

2. 개인정보를 제공받는 기관 : 사회복지법인 한국사회복지협의회

3. 개인정보등의 수집⋅이용에 관한 동의

개인·민감정보의 수집 및 이용목적	「2017년 기아드림 장학금 지원사업」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수)추천 대상자 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족 사항, 가족 유형, 재학 상황
수집하는 개인 민감정보 항목	(필수)추천 대상자 부모 교통사고 및 사회보장 상황, 소득 및 재산 상황, 주거 상황
개인·민감 정보의 보유 및 이용기간	이용 기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년) 보유 기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「2017년 기아드림 장학금 지원사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호범 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 미성년자(만14세미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

5. 문의 : 한국사회복지협의회 기아드림 장학금 담당자 (02-2077-3966)

년       월       일

동의인 :                  (서명 또는 인)

한국사회복지협의회장 귀하