［붙임 1］

No. 접수일 : 2016. . .
『캡스톤디자인 활성화를 위한 아두이노 교육』 참가신청서
성명		(한글)		성별	남 , 여
		(영문)		팀명	* 팀 참가시 기재
연락처		(휴대폰)		E-MAIL
		(집)
소 속		대학 학부(과) 과(전공) * 상장에 명시되므로 정확히 기재 바람
학년 (이수학기)				학 번
기타 문의사항		궁금한 사항이 있을 경우 작성하여 주시면 친절히 답변 드리겠습니다.
[개인정보 제공 동의서]
1.	수집 활용목적		『캡스톤디자인 활성화를 위한 아두이노 교육』 수행
2.	수집 항목		성명, 학과, 학년, 학번, 집전화, 휴대전화, 이메일
3.	이용 및 보유기간		2016년 10월 10일 ~ 2018년 02월 28일 - 공학교육혁신센터가 위 기간 동안 보유하는 정보는 본 동의서에 명시된 목적으로만 이용 되며, 사용자의 사전 동의 없이 다른 목적으로 활용되지 않음 - 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수 있음
4.	동의 거부권리 안내		신청인은 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 대한 불이익은 없음. 다만 이 경우 『캡스톤디자인 활성화를 위한 아두이노 교육』수행에 관련한 안내 서비스를 받을 수 없음.
※「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위의 내용을 숙지했으며 개인정보 수집 및 활용에 동의함. □ 예 □ 아니오(※체크하여 주시기 바랍니다.)
본인은 위와 같이 영남대학교 공학교육혁신센터 『캡스톤디자인 활성화를 위한 아두이노 교육』에 참가하고자 지원서를 제출하며, 프로그램에 참가하는 동안 규율을 준수하고 각종 의무를 성실히 이행할 것을 서약합니다. 2016 년 월 일 신청인 성명 : (서명) 경일대학교 공학교육혁신센터장 귀하