< 장학 제 1-3호 서식 >

푸른등대 삼성SOS 장학금 신청서
장학 명칭	푸른등대 삼성SOS장학금	계좌번호
학부(과)		학 번		학 년
성 명		생년월일
직전학기 평점평균	/ 4.5	휴 대 폰
주 소
신청유형 ( V표시 )	❒저소득층 주거비지원 유형 ❒사회적 배려계층 생활비지원 유형
거주상태 ( V표시 )	❒자택 ❒친척 ❒하숙 ❒기숙사 ❒자취 ❒기타( )
학비조달 ( V표시 )	❒부모 ❒형제ㆍ자매 ❒친척 ❒본인(학자금대출) ❒기타( )

본인은 위와 같이 2019학년도 푸른등대 삼성SOS장학금을 신청합니다.

2019년     월      일

신  청  자 :             (인)

보  호  자 :             (인)

[개인정보수집/이용 제3자 제공을 위한 동의]

· 개인정보의 이용목적 : 푸른등대 삼성SOS장학생 선발

· 수집/이용/제공하는 개인정보항목 : 학부(과), 학년, 학번, 성적, 성명, 생년월일, 주소, 연락처

· 개인정보 보유 및 이용기간 : 장학이력 보관시점 까지

· 장학생 선발을 제외하고는 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

위 본인은 개인(신용)정보 수집ㆍ이용, 제공, 조회하는 것에 동의합니다.  (서명)

경일대학교 학생취업처장 귀하