< 장학 제 1-10호 서식 >

특별수해장학금 신청서
수해구분(v표시)		□태풍피해
신청자 (학생)	학부(과)		학 번		학 년
	성 명		생년월일
	직전학기 평점평균	/	연 락 처
	거주상태		대구은행 계좌번호
	주 소
보호자	성 명		관 계	신청자(학생)의 ( )
	생년월일		연 락 처
	주 소
	피해내용 (구체적으로 명시)

붙임 : 피해확인서, 주민등록등본(가족관계증명서)

본인은 위와 같이 2014학년도 특별수해 장학금을 신청합니다.

2014년      월      일

신  청  자 :             (인)

보  호  자 :             (인)

학부(과)장 :             (인)

경일대학교 학생처장 귀하

위 본인은 개인(신용)정보 수집ㆍ이용, 제공, 조회하는 것에 동의합니다.  (서명)