저소득주민 자녀 장학금 지급신청서

신 청 대 상		□ 일반장학생 □ 특별장학생( ) ※해당유형기재
주 소		대구광역시
학 생 성 명				주민등록번호
재 학 사 항				전화번호
보호자	성 명		연 령	관계	직업		연락처
신청인 통장 계좌 번호
< 첨부서류 > 1. 재학(또는 입학) 증명서 1부 2. 성적증명서 1부 3. 입상증명서(예․체․기능 우수자) 4. 직전 학기 장학금(수혜․미수혜) 확인서 및 서약서 1부 5. 생활실태 관련 증명서 1부 가. 소득증빙서류(연말소득정산자료, 급여명세서 등) 나. 지방세 납세증명서 또는 비과세증명서 다. 전(월)세 계약서 사본 ※ ‘가～다’중 해당서류 첨부(단, 사회복지전산망 정보제공 동의자는 가,나 제출아니 할 수 있음.) ※ 특별장학생 유형 : ① 한부모가구 ② 장애인가구 ③ 다문화가구 ④ 조손가구 ⑤예,체,기능우수자 20 년 월 일 신청자 성명 (인) 대구광역시장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

학 교 (총․학) 장 확 인 서

◦ 성    명 : (한글)         (한자)

◦ 주민등록번호 :       -

◦ 주    소 :

◦ 재 학  사  항 :       학교     학과   학년

◦ 직전 학기 성적

고등학생		신입생 (석차/학년 또는 학과 전체)	대 학 생
학년/학기	석차등급(학년전체)		학년/학기	평균등급(평점)/평균점수
/	/	/	/

※ 고등학생은 학년, 석차, 대학생은 A+, A0, A-등의 평균등급 또는 평균점수을 기재

고등학교 및 대학교 신입생일 경우 입학성적(학년 및 학과 석차)을 기재

◦ 타 장학금 수혜여부(당해년도)

․ 장 학 금 명 :

․ 지급기관(단체)명 :

․ 수 혜 금 액 :

․ 기타 2분의 1이상 학비 감면 여부 : 여 · 부

◦ 품행 등에 대한 의견

위 학생은 본 교의 재학생으로 상기 내용이 사실임을 확인합니다.

20 년  월  일

기관장            (직인)

대구광역시장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

2013학년도 장학금(수혜,미수혜) 확인서
제 호
고등학교				학과		학년			반 별		반	번
대학(교)				학과		학년			학 번
성 명					주민등록번호
주 소
□ 장학금 지급내역
구분	지급내용		지급액				미지급 (지급사실없음표기)			비 고
1학기			금 원
2학기			금 원
위 사실을 확인합니다. 2013년 월 일 확인자 고등학교장 □ 대학(교)총장 □ 대 구 광 역 시 장 귀하

서  약  서

○ 성 명 :

○ 주 소 :

○ 학교명 :      고․대학․대학교      학부(과)

위 본인은 2013년 대구광역시 저소득주민자녀장학금 신청에

있어 타 장학금과 이중 지원을 받지 않으며, 만약 타 장학금

수혜 사실이 확인되었을 경우에 지원금 전액을 반환할 것을

서약합니다.

2013년   월   일

서약자   성명     (서명)

대 구 광 역 시 장  귀하

소득․재산 관련 정보등 제공 동의서

1. 장학금 신청가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호	주 소

2. 소득․재산관련 정보 제공 동의자

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호	소득․재산등 정보 제공을 동의함 (서명 또는 인)

가. 대구광역시 인재 육성 장학금 신청․선정과 관련하여 신청자와 신청자의 가족원 소득․재산등 관련 정보를 사회복지통합전산망(행복e음)을 통하여 구청장․군수에게 제공하는 것을 동의합니다.

나. 소득․재산 정보등의 제공 범위, 대상등 : 복지대상자 신청시 활용하는 사회복지 통합 전산망(행복e음)에서 가능한 범위 및 기관

다. 정보 제공 목적 : 2013년 대구광역시 인재육성장학생 신청․선정과 관련하여 선정 기준 합당 여부 확인

※ 제공 받은 정보는 위 목적 외 사용하지 않습니다.

2013년   월   일

○ ○ 구청장․군수 귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필 한글 정자 서명(인장 포함) 또는 무인 있어야 합니다.다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.